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邱仲麟 | 醫生與病人:明代的醫病關系與醫療風習
  发布时间: 2020-11-22   信息员:   浏览次数: 253

前言

医学不仅是一门技术,也是一种社会行为。正如医疗社会学学者所指出:“医学的对象是人,是人的生老病死,其中包括着许许多多的社会内容。”在人类的历史发展过程中,只要有疾病,就有医病关系(doctor-patient relationship)。西方医学史家西格里斯特(Henry E. Sigerist)曾说:“每一个医学行动,始终涉及两类当事人——医生和病人,或者更广泛地说,是医学团体与社会,医学无非是这两群人之间多方面的关系。”本文所要探究的,即为明代医者与患者之间的关系与相关的医疗风尚。

有关于明代的医病关系,此前学者已经有所触及,早期如范行准讨论医者喻昌(1585-1664)与名士钱谦益(1582-1664)的诊病情谊。李涛依据元明诸多戏曲,考察医生的社会形象。晚近如吉元昭治分析《金瓶梅》的医疗内容,讨论到医生诊病与病家的谢礼。Christopher Cullen也利用此一小说,探索晚明的病人与医者,并及求神问卜等内容。蒋竹山则以《祁忠敏公日记》为中心,考察祁彪佳(1602-1645)如何择医与其中所呈现的医病关系。谢娟则论及江南的医疗环境、世医的医疗活动、医病关系与医疗风习、医者地位与评价。至于医疗与性别的部分,Victoria Cass、梁其姿、衣若兰等论及明代的女性医疗人员,白馥兰(Francesca Bray)则探究明清妇科、产科所牵涉的身体与性别等议题,费侠莉(Charlotte Furth)考察宋代以来中医的阴阳观、生育论与妇科医学的关系,并有颇多篇幅述及明代的女医。蔡政纯、释慧开《明代医籍中的女性诊疗问题》,则专论女性医疗的问题及男性医者的偏见。数年前,笔者为文讨论明代的儒医、世医与庸医时,曾论及医者的行医样态及其相关问题,尔后因关心其他议题,未就医病关系加以细考,延宕至此始撰成本文。以上论著对本文多有启发,但许多问题仍有再加探索的空间。本文所要考察的主题有三:首先为明代的医疗市场,其次为病家的择医行为与医者会诊的文化,再次为病家的求医心态及相关现象。此文之作,或可稍补既有的一些不足,为相关研究增一脚注,并提供医疗社会史研究者之参考。

                                          

一、明代的医疗市场

在明代的医疗市场上,分布着各种层级的医者,而在金字塔顶端的是太医院的御医、各王府良医所的良医,与府州县医学的医官。《金瓶梅词话》第十七回,李瓶儿述其夫花子虚之死道:“拙夫从去岁十一月得伤寒病死了,今已八个月来。”蒋竹山问曾吃谁的药?瓶儿道:“大街上胡先生。”竹山道:“是那东街上刘太监房子住的胡鬼嘴儿?他又不是我太医院出身,知道甚么脉?娘子怎的请他?”由此可见,太医自觉其身份地位与一般民医不同,医术也比较高明。明代御医在值班之余,士大夫前来迎请治病的,常是“公卿贵人而下以病求者,日遣仆马迎立于庭,殆无所容”;或“都下贵戚大臣求治疾者,常数骑集于门外以候”。即使是在卸职之后,太医头衔对生意也有帮助。如明中叶太医院院判黄谦,辞官还乡,“道大行,延治者常阗门”。至于地方府州县医学的医官,地位虽不如太医,却也是士绅时常延请的对象。不过,在15世纪中叶以降,地方医学的医官、医生开放捐纳;16世纪起,王府医官及太医院吏目、医士也可以纳银博取。此后,富室或生员倘若有钱、又逢开纳,太医院医士、吏目的冠带,无需借由医丁递补的方式即可取得。在此情况下,官医的医术与地位大不如昔。

除了有头衔的官医之外,世代相传的世医也是医疗市场上重要的一份子。其中,又以江南世医最为有名。明中叶,顾清(松江华亭人,1460-1528)就曾说:“吴中自宋来多名医,至国朝尤盛。凡今京师以医名者,太半皆吴人也。”又如太医院名医韩公达、韩公茂、刘原博、刘宗序、沈以潜、张致和、钱伯常、周原己、陈公尚等人,其家学皆渊源自宋代。此外,松江、常州、镇江、应天、扬州等地,也有相当多的世医。杭州钱塘则有小儿医钱氏,自南宋以来,“世业颅顖医”,人称“金钱钱氏”。成化至万历年间,钱益(1439-1509)、钱宙、钱寰、钱完初先后进入太医院为御医。杭州又有小儿医号“李车儿”者,自宋高宗赐此号以后,“卖药于市”,历经十余世,至明中叶有李士端,益精小儿医之术。至于妇科,则以木扇陈氏为良,自宋迨万历年间,“世有秘传,陈氏繁衍,比肩连肆,不啻数十余。”钱塘世医周氏,则以针灸闻名,“有针灸书以传四方学者”。世医陈氏则专攻金针目眚之疾。嘉兴府海盐县则有世医陆氏,“自元以儒医著名”,入明朝“有为本邑训科者,有为平湖训科者,有为太医院冠带医士者,举族以医儒为业者四、五十人”。北方世医则以河南开封李氏最为有名。李氏世居汴梁,累世以小儿医著名,“号金钟李氏”。明初有李景权,与其子李铎,俱进入太医院为御医。李铎生五子,其中李得佑继为太医院医士;李得祥亦精医术,医名盛行于永乐、洪熙、宣德年间。李得祥生五子,李仁、李伦、李信均业医;李信生七子,长子李敬亦当时名医;李敬生三子,长子李洪习医,次子李淳为商贾,三子李濂(1488-1566)习儒业,登进士第。李濂曾说:“吾宗以医传家凡十余世,自宋至今日,世为儒医,所活婴孩无算。”

自宋代以来,由于科举门坎所限,引发不少儒生转而从医,这种情况在元代已相当明显,至明代此风未息。明代中后期,科举的竞争愈益激烈,各地乡试的录取率均普遍由10%降至4%以下,有些地方更降至2%左右或更低。以江南所在的应天府乡试为例,在15世纪初以前,其录取率在10%以上,其后则降至 10%以下,至明末更降至2%。在如此激烈的竞争下,不少士人穷其毕生之力仍考不上举人,当了一辈子的秀才。这种录取率越来越低的情况也存在于童试上,常数千名童生竞争数十名庠生的名额,如万历二十四年(1596),徽州府歙县生员的录取率为3.6%,二十八年(1600)则仅25%。在此背景下,不少土人 “累试不第”,考不上举人、生员,乃转而以其他行业维生,这当中不乏“弃儒从医”者。明代名医万全(湖广黄州府罗田县人,1499-1582)就是一例。他于十九岁考上生员,嘉靖五年(1526)获得廪膳,十年(1531)放弃科举,继承父业从医,当时三十三岁。李时珍(黄州府嶄州人,1518-1593)也有同样的经历,十四岁考取生员,但三次参加乡试均落榜,于嘉靖十九年(1540),二十三岁时放弃举业,继承父、祖从医。不过,万全与李时珍两人习医,有家传医学可资奥授,还不算是纯粹自习。

正如梁其姿指出,明初以降,由于医学知识的大众化,加上印刷出版市场日盛,医学入门书与日用类书的书籍大量刊行,许多有钱的家庭和具有文化素养的士人,多半拥有一些普及性或参考性的医书。尤其值得注意者,由于医书的大量出版,使医学这门技术,不再限于师徒相传或家族内传,只要具备知识阅读的能力,即可从中获得相关知识,而此对读书人来说并不困难。也就因为如此,明代不乏自习成名的医家。这些弃儒从医的医者,其人数不容小看,可能与世医不相上下。明代士人习医,除因科举不利之外,据谢娟分析,有的迫于生计考虑,如袁中道(1570-1623)认识的曹姓医人,“少为儒,以家难弃去”,后为刀笔吏,又转而为医。又如江阴医者顾儒,少时曾读书,然家中贫困,“坐傜役,数废箸,转徙医”。有的则是由于自身健康因素,如山东章丘张林镇人李屏岩,家室富裕,以“娇养多欲,因而致疾”。其初请医诊视,既而自行调理,“检方书、究药饵,又有书可査方,财可市药”,努力钻研的结果,竟得医术之奥妙。另外,“为人子不可以不知医”的古训,也是士人弃儒从医的原因。如江西弋阳黄廷玺,幼年尝习举子业,其父顾宪石过世后,以母亲年纪老迈,基于“为人子不可以不知医”的古训,乃弃儒从医。不过,以“为人子不可以不知医”而转业为医,或许仅是当事人科举不利或不善于营生,最后不得不以医作为出路的借口。

明代虽有不少世医以多阅读而被称许有“儒风”,但儒医主要指涉的对象乃是以儒兼医的士人或弃儒从医的医者。不过,这类医者未必医术尽皆专精。嘉靖年间,邵圭洁(苏州常熟人)在给医者王馥泉的赠序上,尝感慨社会上“谈医者之易”,王某“尝业儒,宜其治医不难”,但他希望其“毋以医为易也,亦愿凡业是者,皆毋以医为易也”。邵圭洁的劝告,算是比较含蓄的,同一时期的李开先(济南章丘人,1502-1568)说得就相当直接。他认为,学医并不容易,“但读书无成,及作秀才不终者,方去学医,以为安身之地、餬口之资,岂有不善为儒,而顾善为医者乎?在此不能援儒而入于医,在彼亦不能推医而附于儒。若是者,欲其不费人焉,胡可得哉?”万历末年,张风翼(苏州长洲人,1550-1636)也指出社会上把医术看得太容易,凡是子弟习科举之业不成,“不得籍名庠序”,则“降而为医”,求其能成为下医就不错了,还谈什么中、上之医?约略同,沈长卿 (杭州钱塘人)亦有《庸医杀人说》云:

谚曰:“秀才学医,如菜作虀。”予谓好秀才学医,则为为良医、为名医、为 时医;低秀才学医,只成就得一个庸医而已。凡物以本质为主,麄恶之溺器, 千百年后,断不作骨董卖也。……贫贼之人,何业不可糊口,而偏以人命为 尝试,其情诚可痛恨!

言下之意,资质好的士人,可能也是好医生;而资质低下的士人,绝不会是好的医者。其友人闻启祥(杭州钱塘人)对此曾评论道:“余谓好秀才作医,尤是险事, 盖学问聪明,尽是杀人利器也。”魏兆风(赣州宁都人,1596-1654)亦曾对儿 子魏禧(1624-1680)说:“士君子好用聪明”,对于医药,“技非专家,偶一涉猎, 便谓得其要领、精出庸众,辄持此试人”,令人不敢荀同。曾异撰(泉州晋江 人,1591-?)在代陈学潭写《医约》自叙时提到:“世之以岐黄之学欺人者,投剂之不详,生人之无术,哆然而语于人曰:“我能多读书”’。嘻!世之焉用此多读书而杀人者为也。”郑二阳(开封嫣陵人)亦云晚明医生,“㮣多不得志于八股头者,然后勉且就此,聊以为救急之计,于是刀圭之间,往往半戕造化之能"。

在明代,充任地方医学官、王府良医、太医院御医者,多为代代相传的世医,儒医被延为御医或地方医官者虽有其例,但相对于世医还是较少,故儒医日众在明代医疗史上的意义,主要是充实了社会底层的医疗阵容,为医疗市场的多元化带来一定程度的裨益。不过,医学知识的普及化,也引起医疗市场的混乱。正如晚明陈仁锡(苏州长洲人,1581-1636)所言,当时人只要“习一二儿方,则儿医焉;习ー二女方,则女医焉;习一二外方,则外医焉;偷取方书数楮,则俨然大方焉,而号为大人先生”。因此,明代社会还有不少庸医、下医与劣医。如韩雍 (苏州长洲人,1422-1478)曾说:“世之为医者,其不诚之通患有三”,一为“疾轻可愈,或惧以危言,约其厚报”;二为“疾重不可速愈,或投以毒剂,幸其近功”;三 为“有深隐之疾,未能真知,或强以为知,臆度治之,以图徼幸”。杨守陈(宁波鄞县人,1425-1489)也提出“医之品有三”之说,认为上医系心与术兼具者, 中医则是术精而心不正者,至于下医则不仅术不精,甚且心性恶劣,唯利是图。 正德年间,有位习医的士人高生,曾将劣医分为五类:“好大言者,宕医也。易惑而移者,儒医也。据据方而不权者,庸医也。好自用而偾者,虐医也。挤众论以售术,而不恤人之死亡者,贼医也。”。高生并说这五种医者都可能误杀人, 但以贼医为甚。约略同时,吕柟(西安高陵人,1474-1542)针对劣医看病的 形态,将其分为七类:

不知人病而医者,为庸医。知病而出异眩巧医者,为乱医。讲不同,信行其我者,为无权医。病可即瘳,故俟其沉而后救之者,为桀医。执一方以治诸病者,为细医。更症而后医者,为无能医。观病不详,遽尔是之、疗之者,为轻医。

又说:“庸医者不智,乱医者死,无权医者不行,桀医者不仁,细医者小医也,无能医者不能为医也,轻医者多。数医皆足以杀人,故君子不道也。”吕柟所列举的“君子不足道”的医者可分为两类,一类是医德有问题者,如乱医、桀医;另 类为医术庸劣者,如庸医、无权医、细医、无能医、轻医。孙承恩(松江华亭人,1485-1565)也指出,医者职责“操杀人之术,以为活人之具”,但却不乏刚復自 用、贪功冒利,以人命为儿戏的医者,医死人还推诿说“非其罪”。故他认为医者必须具备五德:

医之道五,五者具而后可以言医:智则不惑,礼则能让,廉则不贪,慎则不忽,而仁之一字,尤为之本。五者缺一,吾未见其能医也。然则医可以易言耶?以医为易者,不知医者也,医其名而无医之实也,无能济人而反以殃人者也。

在他看来,在仁、智、礼、廉、慎五个条件当中,最当把握的则是“仁”字,毕竟有仁心方可有仁术,其余的各个范畴,也都是由仁字推及之的。但个别呼吁无法改变既有情况。万历年间,邹迪光(常州无锡人,1550-1626)还是指出:“世之为医者,射利如的,集膻如蝇,疾侪如仇,矜能如积代,任巧如养狙,视人命如草营, 弃古方书如土苴”,其“试而中者十ー,而不中者常十九”。要之,俗医通常唯利是图、趋炎附势、仇视同业、自我吹嘘、不顾病人死活、不读医书,每每延误病 情,造成患者死亡。

 

二、医家的声誉经营

在明代,士农工商的四民结构虽稍有转变,但就整体而言,仍是一个以儒者、仕宦为尊的社会,医者仅是“小技”,属于百工之流,社会地位不高。明中 叶,张吉(江西饶州余干人,1451-1518)曾谈到他在广西当官时,有位医者前来讼冤。这位医者是浙江金华人,流落至当地。事情是这样开始的:有一天,附近村子有人生病,请他前去看诊。这位医者租了一匹马,骑上马出发。走到半路遇到地方大员,未及时下马回避,被抓到衙门里,“捶掠无完肤”,并且“烙其马, 纳诸官”,不久才把马还给他。马铺因为马已经被烙上烙印,不还他钱,因此前来讼冤。事情的结果如何并不清楚,但张吉的评论倒是让人感到有趣。张吉在评论这件事时说:

鸣呼!医,贼役。乘,非所宜也。之近村,马可不贷也。是皆当已不已,以及于难。

张吉的评述乃从社会身份立论,他认为医者是贵贱体系中的低贱者,如何可以僭越骑马;而且到附近村子,走就可以了,何必要骑马,似乎认为他是自做自受。不论如何,这则故事呈现了医者在明代社会的位阶。嘉靖年间,蒋以化年幼多病,常熟良医顾旸前来医治,服药九十余帖,身体日渐好转。蒋以化求拜拜顾旸为师, “思弃公交车业,转就轩辕术,为养生计”。顾旸极力推辞道:

公胡弃青云事,俯就贱业哉?即医如某,不知分忧分念、日忡忡几何时。且官府召及,堂皇严肃,噤不出一语,而以十指决休戚、定症候。此自苦耳,以告谁?公何念及此业哉?

顾旸自道医者地位卑微,劝蒋以化勿起此念,特别提到应官府召之卑躬屈膝。万历年间,王穉登(苏州长洲人,1535-1612)也谈到“医者亦自卑”,盖医者“操三指入公门,顾望顔色,诺诺惟命,莫敢吐气”。相对于医者自觉医是贱业,有 些医家子弟亦不欲为医。如钱愃(苏州长洲人,1423-1478),其曾祖钱元善任 太医院医士,祖父钱宗道为晋府良医正,父亲钱良玉亦为太医院医士。年轻时, 钱愃随其父任职北京,习科举之业,虽遍从经师问学,却累试不利,无法成为举人,遂叹道:“仕宦当有命,家世业医济人,岂必仕耶?”乃取其家藏医书览习,遇有疑难即询问诸兄长,于是遂通医家之言。又如松江于友琴,其先世以行医 著名,少习举子业,但也不得志,感叹道:“丈夫生世,不得志于青云,即当广济普施,亦足以自效,恶用兀坐一室作措大邪?”遂弃科举而业医,后以痘医闻名。万历年间,钱塘人马然,其先人八世以来,代代以医闻名,但其自觉“医特一方业,不足擅,肆力儒人之书”,年二十不成,家贫无以自存,才转而克绍箕裘。

明代医者当中,官医的身份地位最高,即使其医术并非绝佳,但基于社会身份之重要,不少医者透过捐纳以取得医官的头衔,如苏州长洲商人刘坊,平时好读医书,后遇例捐得太医院吏目,嘉靖三十九年(1560)升御医。张宗胤(重庆府合州铜梁县人,1526一?),“业儒不成,乃留意医学,尤精通伤寒”,亦以捐纳授太医院医官。捐纳王府的医官,如嘉靖中叶,福建兴化医者徐文征,纳银捐得王府良医。在捐得医职之外,遂舍去儒衣,“冠其冠,衣其华服,垂大带于腰,又蹑履甚鲜也。楚楚翼翼,颙颙俨俨,称官者流矣。”万历年间,江西邵少斋以生员学医,也纳银捐得弋阳王府良医。至于捐得地方医学医官的例子应该更多。在明代,甚至有患者为医者捐纳医职以示感谢的例子,如徐显卵(苏州长洲人,?-1602)向有严重的睪丸疾,广东医者陈汝滨(1544-1600)在江南行医,于万历十·二年(1584年)将其治好,显卿觉得无以回报,乃为其纳粟,得授太 医院吏目,并赠以礼银百两。汝滨自此虽应官府辟召,但仍服“山人衣”,不敢有所放肆。

除了捐纳官医头衔以提升地位之外,前往北京寻求进入太医院的机会,也是医者转换身份的选择之一。医者到北京发展能进入太医院,多半因逢礼部甄试太医院医士,但这一途径通常三四十年才开科一次,医者在京师师可能一等就是十多年。因此,能否进入太医院,终需依靠机缘。如嘉兴秀水的医者朱儒,早年在家乡行医颇有声誉,但他还是“雅欲游京师”,于是在嘉靖中叶前往北京,到时适逢大疫,其“所治无不立起,蹐门求治者甚众”,因此医名大噪,于嘉靖三十三 年(1554)被征入太医院为医士,隆庆五年(1571)以太医院吏目被选入内殿供 职;万历五年(1577)升授御医,七年接任太医院院判,旋又晋升太医院院使。但不是每人的运气都像朱儒。明末,焦竑(应天江宁人,1541-1620)曾提到习医的王姓士人“悬壶京师”,租了半间房子当医馆,以一薄帘分隔内外,但“术不售”,“旅处益落莫”。冬日大雪,“突无烟”,碰巧又逢荒年,物价高涨,“家益不支”。经历数年,生意才有起色。不久,被选入太医院,家道因而日昌。最后晋任益王府良医;其长子王信、次子王任,也先后进入太医院为医士。

医者若有官医身份,或能出入官宦、巨商之门,所获医资常是比较丰厚的。但医者不见得个个如此,故生意亦未必尽好。徐渭(绍兴山阴人,1521-1593) 曾提到钱土礼有位叔父业医,但生意很差,拿远祖画像中胡须飘飘然的,挂在医馆中充当孙思邈。士礼见了之后为之愕然,于是以数担谷子将画像换回去。另外,四川重庆府巴县有位任处士,早年丧父,又逢家中火灾,无法从事举业,乃以医技讨生活,“久之医亦困”,只得当彭氏的佃户种田。徽商阮良臣,早年亦曾就学,“以修糈不给,去而学医”,然而“市中故多医,复不利”,才转至芜湖为商人。如此看来,医者如果没有名气,也是难以为继。

在此情况下,创造声誉有时还比医技重要。明初,高启(苏州吴县人,1336-1374)就说:“吴之医最多,举城而籍之,不啻千百”,但著名的是几位名医,而名医未必皆是良医,良医反而受制于名医而不得出名。明中叶,苏州医者张镈(1468-1526),承袭父业为疡医,“处方什不失一”,但性格简倨,“郡中多豪长者贵人”,张博与其谈话,“常尔汝之”,“豪长者贵人弗乐也,有疾则迎他医”。其他医者的技术不高,但来请者“其门昼夜常满”。而张镈医术虽佳,不为时人所知, “设药肆于门,日危坐其中,无过而问者”。因此,家业日益没落,晚年才以举荐 入京,进入太医院为医士。不久,以事乞请退体,后又再次入京待缺,于嘉靖四年闰十二月二十五日,得寒疾死于客店中,得年五十九。张镈因得罪了地方巨室而生生意不振,可见与有权有势者保持良好关系是有其必要。在北京的民医,若 想成为太医院的成员,则更不能不博得权要之欢心。明中叶,祝允明(苏州长洲 人,1460-1526)就曾指摘:

京师绝无佳医,南方医工之绝下,不用于乡者,则之京师,不几时必盛行,公卿大夫以饮其功德,金帛文词辇填其邸,甚者鸣其良于朝,辄即取供奉上禁,亦辄有中,得为官,然实谬也。

由此看来,许多名医乃是藉由高官的吹捧,得以进入太医院供职,为自己创造更多的经营优势。而即使未能进入太医院,能获得权要之推荐,亦可生意蓬勃。在此情况下,北京的医者常与官宦人家有所交结。支秉中(苏州太仓人)在校正《古今医统大全》(嘉靖三十六年刊)时即尝感叹:“今之求医者,率以有时名者为重,初不计其书之读不读,脉之明不明,谓之时医、福医、名医,一承权贵所举,辄凭治疗,虽杀其身,委命无怨”,医者为求生意兴旺,“往往奔走权门,谄容卑态以求荐,罔利沽名”。这种情况,即嘉靖年间王烨(镇江金坛人)《都下赠医士沈 生露》诗所云:“街头卖药者无数,不为病谋为食谋。岐黄之书不经眼,但事依托 于公侯。”除了京师的医者之外,地方上的医者为了打响自己的名号,也不惜逢迎贵官或花钱打点其仆从。明末,刘城(南直隶池州贵池人)就指出当地一些狡诈的医者,善于贿赂胥吏、钻营上官,最后匾额满屋楹,“招摇市上”。崇祯年间,医者裴一中(杭州海宁人)亦尝言及:“今之医者,鲜不以奔竞为专务。”

正德年间,方风(苏州昆山人)曾云:“今之医者有二弊,始也嗜利,终焉好名,利与名交汩于中。”对于这种只顾名利,不好好钻研医书的行径,有些医者并不表认同。徐春甫(徽州祁门人,1520-1596)即指摘欺世盗名的庸医,“窃世医之名,抄检成方,略记《难经》、《脉诀》,不过三者尽之,自信医学无难矣。此外,惟修边幅,饰以衣骑,习以口给,谄媚豪门,巧彰虚誉,摇摇自满,适以骇俗。”万历末年,苏州常熟医者缪希雍(1546-1627)对医者“不患道术不精, 而患取金不多,舍其本业,专事旁求,假宠贵人,翼其口吻,以希世重”的现象,觉得这是在积冥债,“纵得多金,无拔苦力,于当来世,岂不酬偿”,将来会有报 应。又由于送谢匾等于打广告,可以招徕更多客源,病家访医多半也看此物,故取巧的医者乃多行诓骗。这种情况在明代颇为常见,故儒医陈实功(扬州通州人,1555-1636)曾叮咛:医者为官衙传唤诊病,“不得图求匾礼”。

医者透过与权要或官府交结,可以开展其医疗网络,再藉由这些人的介绍增加财富,但并非所有医者都喜欢如此做,毕竟侍候这些人亦不尽然是份好差事。南京医者周汝衡诊病,“富贵家所馈金钱,恒倍它工”,但他比较喜欢与士大夫闲谈,“每过士大夫言即移日,多失诸富贵人召,故所获金钱,反不逮它工”。苏州吴县医者王来宾(?-1556),业儒而教授自给,广购医书自习,后来医术日进,“里中长老贵人”,多请其看病,名气越来越高,“县令而下宾待之,郡守而下士待之,又晋之台司及开府,行部迎君者,檄使交于道”;知府林某为便于传召, “版授散职”。但被赐冠带之后,来宾并不愿穿戴。或许就因为一穿戴上,便须时时应召。嘉靖年间,娄枢曾记其旅居襄阳官舍时生病,县令为其传召医生, 老医“每送药必亲”,娄枢“怜其老而止之”,医者说:“居官者岂能尽悦下心,药饵岂敢付于门吏之手,万一有差,罪何归?而我何辞?”可见服侍上官之辛苦。又如徽州歙县名医汪济川(1495-1549),知府王公、郑公、冯公及知县们皆多所倚重,“诸缙绅过郡辄投刺,屦满户外”,但济川却抑郁不乐,常感叹“奈何喋喋应州郡召”?于是出游南京以逃避这个差事。这些事例显示,医者无法摆脱百工之流的窠白,终究还是社会上被使唤的一群人,虽然本身已是名医,也受到些尊重,却不能超脱自在。

 

三、病家的择医行为

医者的社会地位虽低下,却是生老病死中不可缺乏的一环,掌握着贫富贵贱等阶层的性命,整个社会莫不需要他。万历年间,吕坤(1536-1618)尝言“众技之流,莫重于医,莫荣于医”,原因在于“上公巨卿,未有不赐坐、赐食,称别号而迎送之门者”。由此可见,即使是达官贵人,对医者还是要多方礼敬。揆诸以上所论,明代社会充斥着各形各色的医者,有些有官职头衔,有些具累世家学,有些经过举业养成。除此之外,还有许多不识字或不懂医理的“下医”、“伪医”与劣医,这类的医者通常是在社会底层讨生活,无法与太医、名医或有名的世医在较大区域活动相比。另外,有些医者为了招徕顾客,善于采取各种手段以制造声誉、改变身份。病家如何延医,是医病关系重要的一环,也可从中看出当时的医疗文化。然而,在医者参差不齐的情况下,病家如何择医?

正德年间,方凤之子方筑出痘疹,素有往来的儿医杨民钦竭力救疗,无法控制持续性下泻,“夜泄五十余度”。适张德声来问候,言及筑儿痘诊极类似丘师 贤之子,师贤请太仓医者周良弼医治有效,方风遂与德声一道入城,请师贤往请良弼。良弼至后,果将泻症治好。过了一年,方筑得惊风之疾,身体越来越瘦,家人甚以为忧。一日,杨美之来访,说此儿病状极似其舅王氏之子,其经钱氏瞽目老人治愈。次日,方凤带筑儿至苏州,果访得瞽目老人,“甚见礼敬,处筑于内室,妻妾视如己子,汤药饮食俱出己赀,而不甚责报”,住了半个月,疾去十之五六;自此以后,筑儿有病则往求医,至七岁以后始无所忧。方风对于曾经荐医的张德声、杨美之衷心感激,而于努力救治的杨民钦、周良弼、钱氏瞽老也铭记在 心,并要其子方筑永远记住这些救过他的人,故作《示筑儿记》示之。由此例 子看来,病家择医除素所往来者外,多半依靠朋友介绍。

最近,蒋竹山在考察祁彪佳的医病关系时,发现其生病延医,除透过朋友帮他诊治之外,许多医疗讯息也来自于朋友的推荐,其中包括许多“太医”。晚明小说《金瓶梅词话》也述及病家择医的情况,可作为当时择医行为的参考。如 李瓶儿的丈夫花子虚生病时,曾因街坊的荐举,请了在刘太监房子里住的胡鬼嘴 (即胡太医)来看;后来李瓶儿自己生病,则以冯妈妈推荐,请了蒋竹山诊视。李瓶儿嫁给西门庆后,患下体严重出血之症,西门庆遍访医生,在找过任医官、胡太医皆无效后,经韩道国推荐,请了祖父是太医院院判、父亲现任汝王府良医的赵龙冈(即赵太医);又以乔大户的举荐,请了儿子是冠带医士的何老人来看,赵龙冈与何老人还当场互相讨论过病症。结果,祖父两代皆为御医的赵龙冈,对于医理是一窍不通,问诊也是胡乱猜测,真是一大讽刺。其中所述时人延请医生常依靠街坊的口碑、朋友的推荐;而其所荐举,往往也看医者本身或父辈是否当过医官。小说与现实,似可相互参照。

崇祯年间,顾諟明在京任职,其次子出痘,“痘苗淡红磊落,中含水色,明润可爱,且颗粒稀疏,如晨星之丽”,御医看视之后,夸为“状元痘”。江西医者喻昌被请往看痘,他觉得孩子高烧不退,身体状况与排便俱不佳,应该服药始克安全。提明毫不动念,适顺天府官员请其陪同挨户查赈饥民,遂出街亲董其事。喻喻昌赶紧拜访其亲戚,说諟明小孩在家出痘,其精神却全放在赈饥上,向他说明小儿病情也绝不返顾,这当中必有医者跟他说“夸美献谀”的话,造成其完全相信病情无碍。又说这痘症必要赶快下药,若再过二三日则来不及了。因此相烦快到朝阳门内外找諟明,转达他的看法。其亲戚听后即去找人,而喻昌亦回寓写信,派 人送去,“其辞激切,不避嫌疑“。傍晚时分,仆人带信回来,“掷于几上,忿忿而去”。喻昌以为是諟明责骂,拆信则信上说:“尊翁大人必欲得方,始肯服药。”喻昌乃写定一方,并详论药方之大意,令书童送去。书童窃谓其不智,“一日三、四 次,奔走大人之门,是自忘其耻辱矣”。喻昌想到自己并非不自爱,但当顾家被俗医所蒙蔽,“倘得一拨立转,所全颇巨”。于是亲自送药方至顾家,到时则内户已扃,门仆收了,次日早上送进。这一趟,于黑暗中独行,往返六里。次日日,再托 其亲戚,敦促其要进药,但諟明则说:“既是状元痘,何必服药耶?”此后,即使要进门也被挡下。至第六日小孩竟死了。又过二日,諟明的三子也发热出痘,仍请前面的御医,同样六日而亡。十日间,两儿均为同一名医者所杀,諟明引为己过,设局施药于城隍庙赎罪。喻昌则以为医者该杀,后来医者突然暴毙。由此故事看 来,顾家一直笃信御医,对于是民医的喻昌是毫不顾念,最后的结局不是太好。

病家择医除了看是否为医官之外,也着重医者的名气。明朝初年,高启曾感叹择医之难道:“其论证之是非,投饵之当否,非通其术者莫察”,世人无从知其好坏,只得“从众之所称者而趋焉”,凭断的标准是“传几世”、“活几人”,若是多 者则“相率非其药不食”。然而,即使高启对此有所疑虑,明代人择医还是看重声名。正如谢娟所指出,士人阶层的择医标准往往成为民众择医时的参考,而医者是否有时名,则是世人选择医生的重要指标。整体而言,明代病家延医常依据口碑与身份地位,而是否为世代专门也是病家重要的考虑之一。清朝初年,陆圻(1614一?)尝云:

今之求医者,率择齿危之老,或且乘青雀、曳罗縠、苍头庐儿、美衣刺肥是所谓名医者也。不则矜世传、哆禁方,目不识六七,写杜仲为土中,书枳売为只壳,而病者亦礼而进之,曰是所谓专医者也。

陆圻所述虽在清初,且极尽讽刺之能事,却反映了明代的风气。其中,世医由于累代为医,并且各有专科,常是民众比较信任的延请对象。隆庆、万历年间,徽州歙县世医黄澜,专攻女科,医名甚著,曾因贵官延请至京,“辇下诸公卿家有疾者,尝其治皆应手愈”,“疾家迎治者无虚旦,即大雨深夜,张盖束缊,相属于途”。后来,京中贵官交相推荐其入太医院,黄澜甚感不悦,乃转授其为歙县医学训科。但其归乡后不愿任职,随即出游山东等地,“郡国大夫每具车马、礼币迎之”。这类医者在明人文集中相当多,聊举此例为证。

但官医、名医与世医并非个个皆能手。小说中就讽刺道:“那太医院官都是 些愚盲之辈”,而世医与名医也不尽然可信。早在明初,宋濂(金华浦江人,1310-1381)就有意打破大家对《礼记》所云“医不三世,不服其药”这种“世医” 的迷思。他认为“医之为道,必志虑渊微,机颖明发,然后可与于斯,虽其父不能传其子也”,而昔之名医,“若华元佗、若张嗣伯、若许智藏,其治证皆入神,初不闻其父子相传也”;故世人之寻医,“不问其通书与否,见久于其业者,则瞀瞀焉从之。人间其故,则曰是记《礼》者云尔也,其可乎哉?”可见宋濂不认为求医必以世医为高。明中叶,方方鹏(1470-?)也认为:“论医者,不可泥于三世之说也。”约略同时,李濂亦指出病家择医,不可以“三世之说”作为标准。即使如此,世医仍是社会上择医的主要对象。孙一奎(徽州休宁人,1522-1619)《医案》中即载及类似事例。当时其族嫂患病痢,“所下皆血”,“侄女辈素信医博黄氏为女科专门,延而治之”。但所用药不对证,愆延五日,“粒米不能进”。其侄孙尔嘉持药来见一奎道:“家姑酷信黄医为专门,今已任事五日,较前精神大瘁, 叔翁为祖父至交,宁无一语启愚乎?”一奎遂前往诊脉。诊后发现病情大恶,当 时其族兄在浙江,一奎连忙告诉尔嘉:“速令人促乃祖归,否则令姑女流,不谙医药,吾安能施其巧?”适在场的医者汪带川闻之,想出一个办法,即“留黄医以安女流”,黄氏所开药剂搁而不用,而以一奎的药假作黄氏之药送进,“内外无猜,则妥矣”。一奎亦以为然,遂依此进行。病人吃了一奎的药后,病情得到控制,黄医洋洋得意说:“寒家业医五代,似此大病,亦不多见”,自以为若非他调理,别人亦无法治疗,而实不然。这名“医博黄氏”,即上段所谈到的县医学训科黄澜,显然文人笔下与同业眼中,两者之间还是有一段距离。孙一奎为求治愈病人,不得不委屈让出功劳,于此可见人们以世医专门作为择医标准是牢不可破。但就如廖思敬所云:“每见医之家扁额于门者,不日祖传,必日世传、家传,比比皆然。询其名则是,验其医则非。”世医之家传与实际之医术,两者并不能画上等号。

明代士大夫最推荐的医家乃是儒医。早在明初,宋濂为文反对以“医不三世,不服其药”作为择医标准时,即将儒医与世医并列,指出数世为医的严生医 术不佳,而初习医业的朱聘君反而技术精良,故他说:“夫严生之医三世矣,聘君则始习为之,而优劣若是者,医可以世论否耶?”其结论是:请医生就该请儒 医。明中叶,屠勋(1446-1516)曾将医者分为恒医、良医、庸医、下医及儒医 五类,而最后的结论是:儒医非恒医、庸医所可比拟。这背后蕴含着一种价值 观,呈现了儒医的高尚性,即具有知识背景的儒医才是好医生。李堂(1462-1524)也说:“医学以经为师,明经而神其用者,惟儒医能之。”汪道昆(徽州歙 县人,1526-1593)亦云:“吾郡贵医如贵儒,其良者率由儒徙业”,即好的医生 都是“由儒入医”的。而基于对儒医的看重,士人在给医者的赠序中,常特别标榜其“为名医而雅尚儒术”;或说其“家世儒医”、“业儒而精于医者也”。职是之故,医者不免要寻求士人的认同,平常多读一些儒家经典,以博得具儒风之名。正统年间被召入太医院,后来历任秀王府、吉王府良医的濮镛,就曾对他的儿子濮琰说:“医非通儒书弗精,蚓医利物有限,而儒之用不穷?”万历八年(1580),李梴也谈到:“医出于儒,非读书明理,终是庸俗昏昧,不能疏通变 化。”万历末年,缪希雍也认为:“凡为医师,当先读书”,昔日所称太医,今日 所言儒医,均以“读书穷理,本之身心,验之事物,战战兢兢,求中于道,造次之际,罔敢或肆者也。外此则俗工耳,不可以言医矣。”可见他认为具备知识的 儒医,才是医中的翘楚,舍此均不足论。然而,社会上对儒医虽多所期许,但就如前面所谈到的,其中仍不乏医术不精的庸医。

在明代社会底层,医者之参差不齐,与滥竽充数之众,常令病家择医无所适从。面对这种情况,明末沈长卿(杭州钱塘人)曾提出判断医生好坏的方法:“试询道路,众口咸云某良医也,三人之言同,则匪情面、匪荐誉也。"亦即随机采样,问问路上行人,若众口一辞,则应该是真的。另外,崇祯年间,医者斐一中(杭州海宁人)亦告诚民众:

择医疗病,不在临时,而在平日。能于平日知得深、信得确,则临病相延,不患不济事也。今夫世之择医者,在平日则恬不经心,及有病,即手忙脚乱,妄听妄从。有谓此良,遂延此者;有谓彼良,更延彼者;甚至道途之人,绝不晓医为何事,而或狗其举荐之情,无一不可延之者。幸而愈,以为得人;不愈,则曰疾既已剧,无可奈何,甘下泉而不悔矣。愚者不足怪,智者亦比比如之,可胜悼叹!

裴一中所点出的病急乱投医,在当时或许是常见现象,故告诚民众平时即要打听医者之良莠,以免家人生病时随便听人荐举而找错医生。崇祯初年,孙志宏(杭州人)亦云:病家延医,“勿轻听人言,进用多误,全在鉴察精确,人谋为主,独断行之,不可专凭ト筮”。最后,他感叹地说:“嗟嗟!医生有胸无心,病家有耳无眼,人命其危矣哉!”换言之,访医不要只凭听闻,并亲自寻访看看其是否真才实料。

相较而言,在家乡要择取放心的医生犹属易事,而在异地要访获可值信赖的医者则比较困难。永乐二年(1404),章敞(绍兴会稽人,?-1437)携家眷至南京,“于水土初不相习,故病者常相半”;次年全家患痢,一子病死,其余也相当严重,“求于四方医士,佥不相识,又未能相信焉,且不敢以既危之疾,而托于未试之匕”,因此怀念家乡的良医余彦初。过了两年,余彦初被荐入太医院,章敞家中有人生病,得以延请其来看诊,心中才感到比较舒坦。由此看来,出门在外的官宦或其他人,在异地首先想到的,可能是该处是否有同乡的名医。否则在异地,谁的医术较好无从悉晓,也不太能放心让其治病。这种情况,可能要历经数年之后,渐渐熟悉当地的医疗市场,才稍微有所转变。

 

四、诸医会诊论治

万历四十八年(1620),钟惺(湖广竟陵人,1574-1625)生重病,“经秋涉冬,自以为无生矣”。在生病时,他想到身体与医者的关系:“夫身,吾之身也,一病以后,则医者得而有之。”而要将自己身体托付给医者,又谈何容易?这必须看医者如何,若医者不诚,纵使将身体托付,其亦不敢尽心于身体;但若医者心诚而技术不巧,同样不能将身体还给病人。故医者若能诚与巧兼具,对病人而言最是好事。社会的期望虽如此,但病人生病之后,身体已经不全然属于自己,有时甚至是数名医者所“共有”。这种情况之所以出现,与医者的医理与医术不明有相当程度之关系。

明朝初年,林右(浙江台州临海人)曾说天下之医者,“依方以治病者,十常八九;读书以为医者,十常四五;能得于心者,十无一焉”。这还是有知识能力的,至于不懂字义或不谙医理者亦所在有之。嘉靖年间,顾鼎臣(苏州昆山人,1473-1540)曾说:“庸人竖子,读《难经》、《脉诀》、《药性赋》未卒业,已列市售技矣。”万历年间,张重华(松江华亭人)尝指摘:“庸夫俗子,目不睹轩辕《灵枢》之秘,心不存救人济物之思,不察症候、不尝药性、不考方书,屑屑然规尺寸之利自肥,而诖误伤残于人者不可更仆筭,真天地间大罪人也。”来斯行(绍兴萧山人,万历三十五年[1607]进士)更认为,庸医多半“绝不解脉,并不谙药理, 俱随人说寒便加热药,说热便加凉药”,其杀伤人命之罪,更甚于动刀动枪的恶徒。徐渭则认为疾医作伪,犹知揣摩脉象、损益方书,侥幸命中。至于疡医, 则无所谓脉与候,即使是庸夫、穷子、日不识一字之人,只要牢记歌诀,“撷草木、 齐膏液、施金石”,租几间房子,找块匾挂上,便开始行医,“往往至于杀人而不可救”,故世言“医之伪者必日疡,而疡之验者亦绝无闻”。

在此情况下,若遇上棘手病症,那患者就危险了。正德十四年(1519)三月十日,韩邦奇(西安朝邑人,1479-1555)与住在县城大庆关的友人张凤(1469-1519)见面时,他身体还好好的;到四月三日,张风却以疮疾病死。张风的疮疾是 “左搭肩疮”,有百余孔,状如蜂络。第一名医生用针刺破,命两人用力挤疮出血,结果“疮遂大发”,病情急转直下。第二名医生又连续用牵牛、巴豆诸剂,由是元气大伤,“疮遂内溃不可为”,不久就死了。韩邦奇在记这件事时说:“二医者本市井游惰,素不通方脉,偶随方外士得得一二偏方,乡里小疾幸得效,彼遂自以为能而至此也。"言下之意,这两位医者根本就是不学无术的劣医。但张家为何找这两名庸医?显然当地的医者有限。而这种劣医,在社会底层相当常见。正如冯梦祯(嘉兴秀水人,1548-1605)曾说:“余虽不知医,而甚知医之难,且伤世医之陋,大都不识丁人为之,趁运善觅钱,世目之良医,遂以性命付之。”

前面谈到医者建议民众,平时就要注意医生的好坏,但即使已得知谁的医名较好,倘没有亲身经历,亦不能悉晓其根柢。故富贵人家常延请数名医者,同居一堂展开论辩,以寻求治疗之法。明代中叶,韩邦奇提到其“年十四学医,十年来未得其要”,当时黄河对岸的山西蒲州有不少医者,而以杨某最为著名。其堂弟生病,迎请杨某来看诊,邦奇素来仰慕,于是“陈罇爼、列管弦”,于县南的莲池置船,“赏花、钓鱼以乐杨”。但向其请教之后,觉得所言亦皆自己所知,心想:“予之治病,无起死回生之功。杨其能度越人乎?”感到有些怀疑。但杨某“自高 其术,非隆礼厚资不能致”。正德二年(1507),他本人重病,“百计迎杨来”,并请蒲州名医数人环视。杨某“嗟叹弗能治”,而有张干沟者,自言能治此疾。张张某“形容朴野”,众人皆大笑。杨某问:“汝能究病源、察脉理乎?”张答:“不能。”杨 某又问:“汝能识药性、审天时乎?”张又答:“不能。”杨某说:“汝皆不能,来何为者?”张某答:“但能愈疾耳。”乃从药囊中取出药丸十余粒。杨某问:“此丸之后,更何药乎?”张某答:“无。”杨某说:“此疾愈后,调理尚须百帖。”张不答。诸医查知其病难治,托言由张某医疗而散。韩邦奇的弟弟邦靖,想到没有办法,只好持药向天祷告说:“吾兄之病笃矣,而命医者又山人也,惟神其佑之。”药吃了之后苏醒。次日,烦懑无法睡,张某以竹叶、糯米、麦门冬煎汤,服药后即能安眠。家人问接下来要吃何药,只说米粥再加点白煮肉就好,遂辞去。这场多人的论辩,杨某完全主导全场,张干沟明显居于劣势。前者是所谓懂得医理的名医,后者则为纯靠经验的土医生,两者地位有别。但前者虚张声势,未必就能将病医好;后者虽不懂所谓的察脉理、识药性、审天时,却能治愈韩邦奇的病。从医者使命而言,前者反而不如后者。

又过二十年,韩邦奇在山西巡抚任上得了“秘结疾”,召杨某至后,吃了两剂无效,停了三日药,病情越来越严重。适晋王派典膳送来杂牲数品,典膳自言能医,乃取开结枳实丸三十枚。杨某笑曰:“我用防风通圣散、大黄、朴硝尚不能行,枳实岂推陈致新者哉?”韩邦奇想这药虽无益,但亦无所损,乃试服之,次日肚腹竟通。于是请典膳前来论辩,典膳面对杨某说:“君不思防风通圣散之名乎?伤寒用防风以发表,防风善结中,用硝、黄佐之耳,非推荡之剂也。”杨某默然而去。先前,杨某气势还颇盛,但经晋王府典膳点破其用药相反之后,才甘拜下风。同样地,他虽会背诵医理,却不会下药。韩邦奇寻思这两件事相距二十 年,杨某的行径未曾改变,因此想起张干沟来。其自山西巡抚退职时,张干沟年已老迈,他特别写了一篇赠序向其致意。一开头便说:“世固有不言而能行、无名而抱实、外朴而中华者,不可忽也。医士张干沟者,其近似乎?世亦有高谈奇论以衒其能,阳秘阴露以神其术,使病家视之如造化有生覆之功,考其用则杀人 者非挺与刃也,又张之罪人矣。”

医者为了在这个场合获胜,是否必须学习论辩之术,笔者未见到资料。在医疗市场上,机巧的医者往往善于陈述表达,笃实或厚道者反而不善理论,诸医会诊的场合,前者或许能辩论获胜,但有时对病患的治疗并没有帮助,正如晚明钟惺所言:“余每见医者坐而说理,口如悬河;考其实,如捉影。”即至病人被医死,病家往往不知如何追究。万历年间,吕坤曾说:“庸医怀嗜利之念,行不学之术,狃浅陋之见,侈夸张之口,恣慢尝之心,卷书不携而入门无不知之病”;富贵之家有人生病,“迎医满座,而大家争自是之,谈一剂妄投,杀人反掌”。在此情况下,“病家无误伤之讼,官府无刑罚之加”,病家心存大体者,犹说既然以礼邀致,不好令其空手而还,还酌量家计厚薄而致赠医金。医家终身为医,每家每年所误杀者不知凡几,却“泰然无恙,而衣食赖之”,故吕坤觉得当医生真是太容易了。

即使吕坤说“迎医满座,而大家争自是之,谈一剂妄投,杀人反掌”,但缙绅 之家延请数医同堂论治,在明代资料中不难见到,兹再举数例,如万历中叶郑明选(湖州归安人)长子四岁出痘,“医者星罗”,皆以为不治,将要请辞而去,适孙一奎至,诊后认为当以凉血解毒治之。众医劝止郑家,力主当用温补,归安专门名家慎氏、王氏、茅氏亦以为然,惟独楚地治痘高手铜璧山人黄桂峰对明选说:“孙公之剂,寔与症对,众论皆谬,固不达变者。第恐清解之剂用,迟一日尔!试煎服之,以观其后。”明选命仆速煎药,众医犹持议:“如必服此剂,当拣去贝母、 山查”,明选听其减去,至夜间一奎始闻之,即与诸医云将有后患。隔日天亮,小儿“痘色明润,焦顶尽退,血亦渐活,惟呕哕抢喉”,众医皆以为系药剂太寒所致,奎则认为火毒未退,当用竹茹汤,慎云峰大怒说:“吾家世世业痘,年亦七十有 五,曾未见治痘用竹茹者。”明选之弟捡《痘疹全书》,书上言“用竹茹者以正”,慎氏语塞,悻悻然而去。小儿药进而哕止,其后经过一些转折,出痘遂安全而愈。黄桂峰因是佩服孙一奎之医术,“出必联舟,归则同榻,相印正者者三年:”,明选亦 作序相赠致谢。由此看来,当延医治痘时,在场的医生有五位以上。

又,吴江吴肖峰之妻患咳嗽,体倦多汗且腹痛,半月呻吟不绝。吴江之医皆不见效,延访远近名医如吴县盛后湖、王后山及震泽沈竹亭,先后加以治疗,疼痛更甚。当时孙一奎在归安,因吴肖峰妻兄董龙山力邀,乘快舡兼程而进,到府诊脉后,问去年夏天曾痛否?答称:“曾头痛,体倦多汗,动止无力,不能亲事。但不咳嗽,不腹痛。今五月初,病如上年,而市医谓伤风所致,用参苏饮表之,始咳嗽;沈为其清咳,则加腹痛;王与盛谓通则不痛,以沉香滚痰丸下之,则势惫而不 可支。”一奎谓此为注夏病,原不咳嗽,因用参苏饮而咳,又因治咳而腹痛,转因治腹痛而致体虚。一奎言可以治疗,但恐吴下诸医有意见。董龙山则促其开立处方。既开之后,吴医果然纷纷置辩,龙山说道:“不必辨,病者望此以苏其生”, 乃令家人速煎药,病人饮后沉睡,自巳至申不醒。吴下诸医皆摇头,命仆从收拾药囊,临行前告诉龙山说:“夺令妹之速者,孙君也。《本草》云:“夏不用桂”,伐天和也,诸痛不补,助邪气也。故一饮而不醒,吾侪行矣。”龙山以其言质问孙, 何以病人不醒?又所用何药?一奎正解释间,房内已传报病人醒来,想要吃粥。此次诸医会诊,在场者有四人。          

有些医者面对别人非议,甚至吐人口水。孙一奎《医案》曾记及吴江庞太夫人得头痛病,时发寒热。吴医王后山为当时名医,“吴人最所笃信”,延治五日无效。其子庞远闻孙一奎在苏州,礼聘其前来治疗,一奎诊脉后问所服何剂,庞远答道:“不识,而有药在。”一奎看后脱口而出,药用错了。在旁的项姓医者听了 厉声道:“此三吴最名士也,渠发剂而有议者,辄面唾之,幸不在尔!”一奎笑道:“渠是而议者非,则当面唾之。渠非而议者是,自唾且不暇,何暇唾人。四物汤、 玄胡索、牡丹皮、香附子,养血调经剂也。太夫人七十余矣,而有经可调哉?投剂之左,由生平守常套,而不知因人因症随俗为变也。”项某问此为何症?一奎答以外感病,只应用柴胡汤合平胃散,一二帖即可好。项某犹有余言,庞远要他不用再说了,服用后果然。一奎私问何以项姓极赞誉王后山,庞远说:“项初受业于王,未睹大方,而独是其师说,多见其识之不光也。”

从以上的故事看来,患者的病情或许可以藉由医者彼此论辩,而得到比较正确的医疗,但若遇着像杨某、慎云峰等气势极盛,但又大错特错的名医,恐怕也未必尽好。故嘉靖年间王叔果(温州永嘉人,1516-1588)说:“尝见病家有力者, 旁延群医,医来争神其技,发以盈庭之议,而投之角执之方,不将以身命轻与人试哉?”言下之意,病人将沦为诸医会诊下的试验品或牺牲者。约略同时,孙承恩则谈到会诊之风有所转变云:

予少时,闻前辈云:昔者良医之治病也,其病之甚者,必请更召某某群议,至则参互酌以择。夫是,靡忌克焉,故所治多愈。今之医则不然,其治病也,不间难易,必专之日:“惟予也,莫予乱。”然既药而罔效,病家恐,则更谒医,欲使共事。彼方怒其弗己专也,又恐继者之攘之也,力力非之。而后至 者,亦思非有以大变其说,无以自表见,故悉反之。病家既无所主,惟付医手。既又见其罔效也,更谒医,至则又思有以变前说。于是,寒热、阴阳、 表里、虚实,纷然顿异,卒之元气尽索以死。而三医者,又各诿曰弗专任耳, 病家亦懵然无所归咎。

孙承恩年幼时系弘治年间,老人家所谈到的旧时医风,其时间自然更早。由所述看来,昔年的医者似能和衷共济,以医治病人为念;后来则不同,每从生意着眼。故昔医不觉同堂共诊有何妨碍,而今医则惧后者之取代自己;更糟的是,后者为求表现,用药刻意与前者相反,换了数名医者之后,病人的身体已被“实验”多次,病情多半已恶化。前面所举孙一奎的医案,即反映了晚明医者互相攻讦的一面。明末小说《型世言》第十六回也述及这样的情节,故事中萧腾生病,请了一名医生,绰号叫李大黄,惯用大黄,下了药吃不好;又请了一位叫甘麻黄,喜用麻 黄,一样没把病治愈。萧腾自知不起,索笔写了遗嘱交代后事。其弟萧露为其料理丧事,也被传染病倒。家中见李、甘两医不济事,又请了两位医生,一位叫顾执,见其妻妾都有些姿色,便道是内伤外感,是个阴证,撮药是附子理中汤。又一位叫任意,到了看脉,便说是少阳。萧家人说:“适才顾太医道是阴症。”任意道 “胡说!他晓得看甚病?”也撮了一帖加减小柴胡汤。家中不知用那一帖好,次日都一起接来。两个争论不休,顾执道:“你破我生意!”任意道:“你一窍不通!” 正争论时,萧露的妾李氏家里荐举医生何衷来,何衷道:“二位,不是这样了,人 家请我们看病,怎请我来争?须要虚心。如今第二日了,当用些发表攻里的药。拿箱来,我们各出几种。”一个认定太阴,一个认定少阳,一个放些菓子药,你一撮,我一撮,撑到第十四天,萧露也被医死了。此则故事对于医生会诊,可谓极尽讽刺之能事,对于这种文化似乎也不表赞同。即使如此,直至晚明,诸医会诊的方式还是常见,祁彪佳日记中就存在相关记事。

 

五、病家不断换医

病家不断更换医生,也是当时常见的医疗现象。早在明初,杨士奇(江西吉安泰和人,1365-1444)即谈到人们对于疾病,“其始漠然,若无所与乎已,及岁积月累,既痼且亟,方委诸医疗,而药一进弗效,即诟为庸浅屏去,虽十数易医皆然,底死无悟者。”细读文意,他除强调一开始生病即应马上访医外,也认为不应该不断换医生。不过,他接着说:“惟夫名是而实非者,不可久任而不速易也” 而若碰上“可以久任”的医生,则“不可速易”。

但医疗市场上的医生参差不齐,病家很难判断哪位可以久任,因此还是不断换医生。弘治七年(1494)阴历六月二十四日日,罗玘骑马经过北京长安西街,遥见街东转角戴天锡家中人来人往,稍近则听见哭号声,赶紧住马,叫跟班的进去问出了什么事?门僮告诉他说:“吾主母以今卯即凶,吾主人翁泣仆地,方召匠治棺殓饬。”第二天,罗玘至戴天锡家中吊唁,天锡抱着婴儿,汪汪落泪说:“吾妻无宿疾,顷春,咳作而热发,腹症结如有硬物梗之者,夜卧必裸其手。医云此胎气壅而热逆也,不可下,宜疏其气而导其血。阅月,咳盛而热菾腾腾,掌若握烧铁椎,不可忍。医犹执前诊不变,至昼夜咳咯,痰遂泉涌。”因此,“日易医,医辄庸前医,然实皆庸,卒不效至此”,死时年オ三十岁。正德初年,陆深(1477-1544)在京师,其长女陆清(1497-1508)病痞,生病一年多,“更数医,竟莫能治”。最先找的是京城名医陈宠(1469-1542),后来听闻都人胡某以治痞著名, 挂榜于街上,夸说“半日取效”,于是请其来看,也不见效。产医李珪称说其子李齐有秘方能治,也一样不行。有人说该用针灸,江西秀才蔡登以针灸闻名,请其来后欲下针,而四川医者王坤说蔡登医术不行,遂就此而止。最后,又找了杭医萧正斋,亦未见起色,于正德三年(1508)病死。为此,陆深沉痛地说:“鸣呼!女果死于病邱?抑失医然也?”但京师的名医该找都找了,未用的只缺针灸医生。事实上,在医学未臻昌明的明代,有些病症或许并非医生所能治疗。

直至晚明,这种不断换医生的行为没有多大改变。万历年间,生员吴东星因冒暑赴南京参加乡试,落第归后心中快快不乐,因成疟疾。自八月中旬延至十月,疟症虽止而腰痛不已,日夜咳嗽,体重大减。前来看视的医者药剂乱投,认为风病者,以药发散;认为气虚者,以丸补之;认为火盛者,以药泻火;认为半虚半实者,投以独活寄生汤;认为体寒者,以药温补。但病还是不好,“痛剧欲死,叫撼四邻”,乃请孙一奎前来诊治,孙切脉后,见其口渴眼赤,又知其昔日曾患杨梅疮,认为是余毒尚伏于经络,适因疟症后气血不足,旧毒趁之感应,敬剧痛不已。孙开了药方,吴某服下后痛止,亦不再咳嗽。连服数剂皆大效,精神渐恢复,甚至可以起身督工视事。但在冬至日,“为酒兴鼓舞,纵欲无忌”,次日腰又不行,头与脚亦疼,左眼发赤,小便不利,脚底如有火从两跨直冲而上,痛不可言。孙又开了药方,调理三日,“症已守定,略无进退”。适逢大雪,寒冻甚烈,吴家所亲信的女医,因其大便燥结,让其服玄明粉,大便还是不行,而腰痛愈猛,“两足挛缩,气息奄奄,一语而三换气,面青惨”,吴某自觉危急,乃唤其内人及弟、叔等嘱咐后 事。天亮后,孙前来诊视,问明原因,乃知是服玄明粉所致。孙开了药剂服后, “痛定而四肢柔和,饮食始进”。他深知吴家“素喜速效”,适其有事至荆溪,乃告诉吴某,请其忍耐至春暖,再为其拔除病根。吴家不以为然,改请张云溪。二月间,其父自辰州知府任上归来,又改用沈春宇。沈医调治月余,略无影向。三月初旬,孙从荆溪归来前去看视。吴某闻其至,即拿沈医所开之药给看,并告诉他:“公许春和拔除病根,此其时也。孙一奎知道吴知府笃信沈医,故安慰吴某说:“沈公,名士也,可使彼展尽底蕴。”沈医又调理半月,无功而返。沈医告去后,孙再来治疗,最后得“调理全安”。由此看来,吴家至少换了九名医生。还好最后笃信孙一奎,否则若死了,医事责任甚难厘清。冯梦祯就曾说:病者“一有疾,医六七辈,纷集其门,百药尽试,而侥幸不死;即死,医故不专,有所逃责”。

其实,病家不断换医生,也有其不得已之处。隆庆年间,潘季驯(1521-1595)之子潘见所(1550-?),随父至治理黄河任所,身患白浊之病,“精淫淫下”,遍寻医者治疗,“自北地、山东、淮扬、镇江及江右、三吴诸名家,医药三年不效”。万历元年(1573)冬,礼聘孙一奎治疗,诊脉后云:“公疾本小而历治三年不效者,良由诸医不知脉、不识病、不按时也。”后以端本丸治之而愈。万历初年,,查少川得严重哮喘,族中有人教以用石膏、麻黄、杏仁、枳壳、细茶各一两,煎所谓五虎汤饮之,哮喘遂止。屡发屡饮,寓通州一月,“邑中麻黄、石膏为之缺市”。数年之间,饮五虎汤不计其数,最后“腹大若覆箕,两腿光肿如柱”,长疮流水,昼夜不绝,腥臭通人,“不能伏枕而卧者五越月”。自扬州医起,闻京口何医、张医最有名,“遍延治之”,经月无验。又舍京口抵苏州,再历嘉兴、杭州,“有名者悉迎疗之,而势益剧”。最后,抬回徽州岩镇。镇中有吴氏、方氏两名医,先访吴氏,“吴骇,辞不治”;再访方氏,诊视后说道这病非常疾,需非常人乃能能治,建议往请孙一奎。査家叩问“孙先生居何里、状何若”,方氏写了姓氏、居址给他。方氏离去后,即恳请程公山媒介,延求孙一奎医治。一奎到查府,见其坐高椅之上,“气高喘,身热而烦,覆以绵被,足纳火箱,前后左右,环火五盆。首戴绒帽,帽外笼以貂套,套外仍束一帕,鼻用绒套笼之,门设重幔,犹凛凛怯塞。”诊脉后,奎觉其病源起于五虎汤,“致脏寒生满病”。医治五日之后,小便通利,可贴席而睡。依方调理,腹胀渐消,两月后平,三月后可以出门入市。由此可见,病家因为病治不好,不断换医生,是情有可原。

不过,社会上对于病人的求医态度,还是有一些批评。明中叶,医者寇平(河南河南府登封县人)在《全幼心鉴》(刊于成化四年[1468])中,就谈到“每见病家,鄙吝所费,凡有病隐忍,不肯急医,待至自愈;或自检方合药,病不能退”;即使请医生生,“又不请明了之医,惟恐所费浩大,甘心以千金之身,付托于剽窃庸俗之手”;及至病情转恶,“方请明医,明医至门,已难用药”。另外,医生看病原本数日可以收效,但病家的亲朋好友,“或主荐,或献方”,虽有人不为其所扰乱,却也有易于受惑,致医士徒劳无功者。其后,祝允明也指出“今世医者有五难”:

病家贵骄,不肯敬从,一也。病人愚愎,强谓自知,不能服从,二也。愚下之辈,略不能辩良庸,秪冯耳聒。时有劣工,缪得俗誉,此下辈者,必弃上匠而委时庸,三也。劣缪之徒,信其妄施,偶中他力,自执为是,或亦自知非是,而恃其屡中,安然发之,以人尝幸。良医洞烛,而耻于自列,重以构怨,或陈之,而反逢怒招诮,枉自愤厄,四也。良虽荐药,服者他参,用而复疑,愈不专功,败乃分谤,五也。

在这五难之中,除第四涉及医际关系之外,其他四者均与病家有关,如其一不尊医者,其二刚復自用,不遵医瞩;其三择医凭借声名,其五服药不主一家,换来换去。以上诸者弊病,均让良医感到为难。嘉靖晚年,徐春甫指出:“病不可治有六者:失于不审,失于不信,失于过时,失于不择医,失于不知病,失于不知药。六失之中、有一于此,即为难治,非止医家之罪,亦病家之罪也。"龚信(江西抚州金溪人)也提到:现今患病之家,多怕花钱;有人生病,也不肯马上找医生,总希望能自已痊愈。即使请医生,也只求容易找到,而不寻访医术高明者。而且,“不察病情,轻投妄试;或祷鬼神,诸般不啻”。因此病情越来越严重,“及请明医、病已将剧,纵有灵丹,难以救治”。到这种地步,还懵然不悟是迟误所致,仍说是“作福未至”,命中注定该绝。对于病家这般糊涂,他感到良可叹息,并希望能改良陋习。其子龚延贤(1522-1619)所撰《病家十要》也告诚病患家属说:

一择明医,于病有裨,不可不慎,生死相随。二肯服药,诸病可却,有等愚人、自家担搁。三宜早治,始则容易,履霜不谨,坚冰即至。四绝空房,自然无疾,倘若犯之,神医无术。五戒恼怒,必须省悟,怒则火起,难以救护。六息妄想,须当静养,念虑一除,精神自爽。七节饮食,调理有则,过则伤神,大饱难克。八慎起居,交际当法,稍若劳役,元气愈虚。九莫信邪,信之则差,异端诳诱,惑乱人家。十勿惜费,惜之何谓,请问君家,命财孰贵。

在这十要当中,包括了谨慎择医、按指示服药、及早治疗、节制色欲、切忌动怒、安静修养、调节饮食、勿过劳累、不信鬼神及不要怕花钱等告诚。若反过来思考,则当时患者的惯习,可能均已包含其中了。其中前三者涉及的是实际医疗成效的部分,由于当时人可能“急病乱投医”,因此在其告诚中,慎择良医是第一步,而是否按方服药,则是后续疗程中重要的变量;至于劝告患者及早治疗,则是要提高治愈的可能性。第四至第八,则谈到患者个人身心卫生的问题。第九则针对 社会上“信巫不信医”的风俗而来。最后的惜钱,是当时的通病,应与百姓多半贫穷有关。而对于社会上普遍责怪医生,龚廷贤在医书中也有所申辩:

南方人患病者,每延医至家,诊视后止索一方,命人购药于市,不论药之真伪、有无,炮制辄用。服之不效,不责己之非,唯责医之庸,明日遂易一医。如是者数,致使病症愈增,而医者亦惑乱,莫知其所以误也。吁!此由病家之过欤,亦医家之不明欤?

北方人有患病者,每延医至家,不论病之轻重,乃授一二金,而索一二剂,刻时奏效。否则,则复他求。朝秦暮楚,殊不知人禀有虚实,病感有浅深。且夫感冒腠理之疾,一二剂可愈;至于内伤劳瘵之症,岂可一二剂可愈栽?此习俗之弊,误于人者多矣,唯智者辨之。

龚氏观察到南北两地求医心态之不同,南方医家开方,病家买药,不辨真假,即加以服用,无效则怪医生,且不断更换医者,最后病情反而加剧。北方病家请医生,给银子一二两,索取一两服药剂,即希望药到病除,对医家的期望太高,也是一种要不得的想法。他认为一味指责医者并不公平,病患及其家属的求医态度,也须对本身的病情恶化负点责任。

丘浚(1420-1495)之子丘敦(1460-1490)的个案,就呈现患者不遵医嘱的问题。丘敦为广东琼州府临高县人,曾祖父丘普任临高县医学训科,祖父丘传未出仕,父亲丘浚累官至内阁大学士。丘浚早年生子多不育,年已四十才生他。但其资质晚慧,父亲遂命其学习医业,协助担任临高县医学训科的伯父丘源 (1418-1477)。伯父死后,父亲命其北上,延至成化二十年(1484)夏天始至北京。在京前后六年,“而疾居多,疾作时辄不喜见人,人有来问疾者,虽姻旧或父执长者,亦罕得其一面,惟困坐一室中,日掩关焚香,以诵读著作为事”,方其病复作之时,“京师诸医大率多泥东垣、丹溪之说,而不得其妙,用药往往无近效”。丘敦自认“深于医道”,只是不能诊脉罢了,对于“诸医概庸视,医每进药,多疑不肯服,即服之亦不过数剂即止,已而更一医复然,疾势殆不可为”,不久即过世, 得年三十ー。丘敦祖辈世代为医,且自己也曾习医,对北京的医者毫无信心, 不断更换医生,吃药也不持续,最后或许就因此延误病情而死。类似丘敦这种不好好服药的现象,医者亦有所论。崇祯年间,裴一中曾说“世俗服药之弊有六”:

有食已而即药者,有药已而即恣饮茶汤者,有药食杂进而恬不之忌者;有オ服此医之药,而旋以彼医之药继之者;有明受此医之药,而阴则服彼医之药,不肯明言以欺人者;更有苦于服药,所授汤丸必潜倾废,中外侍人又为互隐,而无可稽穷者。病或偶减,固无论已;设或偶增,咎将安责?

以上诸弊,轻者降低药力,重者两药相冲,伤害身体;至于将药倾弃,则徒费钱财。这种不遵医嘱的情况,亦见于裴一中的治病经历。据裴氏自言,其邻居有一少年人,“偶肆淫于妓者家,归来自以为损也,乃饕餮厚味以补之”,次日身体发热头痛,畏寒不发汗。一中前往诊视,病者亦不忌讳,诚实相告,殆欲其作阴症治疗, 但诊脉则非,故给予羌火冲和汤。少年自负知医,狐疑不肯服药,又另请了一名 医者,这位医生年纪虽老而颇知名,原本可以不误事,但因未加详察,即依从病者所告,用热药医治,不到一日,患者遍体红斑,九孔流血而死。为此,裴氏告诚医家当“胸中预拟一成见”,不要受病人或其家人影响,致误判病情,即使病者 “不为自讳,详告谆谆,亦未可遽执孰为真病情、真病本也,且待诊视后参较果否耳。至若侍奉者之传言,延医之预达,尤不足凭”。又云:“余临症施治,必用自家主意,不敢遽因病人之所告,与傍人之所传为实据。盖病自有真,非傍人所能知,并非病人可得言其详也。"裴一中这样的认知,带有科学理性的性质, 一切均以诊断为判,而不能有任何预设。故病人本身与侍病者的话,皆只能当做参考。

 

六、复向求助与医巫并用

谢娟在讨论医病关系时,曾指出医病关系的好坏,取决于医疗行为的有效与否,而医者自身的言行与病家待人的气度,也是影响医病关系的重要因素。大致情况下,人品俱佳的医者会得到病家的敬重,但医病关系是一种暂时性的关系,医疗过程一旦结束,关系即行解除。不过,有些医者因治愈患者,病家为表谢意,往往征求名士诗文相谢,甚至助刊所撰医书,日后并应医者要求撰写斋记、寿序、字说、序跋,或为医者书写挽诗、墓志之类文章。然而,医者与病家的关系也非全然和谐,有些病家常以权位相胁,加上有些士人自恃知医,不信任他人医药,甚至干涉医者的治疗与用药,均为医病关系带来紧张。           

其实,对于非医疗专业的病家来说,要笃信一位医生本就不容易,加上社会上存在着许多医德不佳的医生,也降低了病家对医家的信任感。在此情况下,病家常寻求医药以外的资源,试图对病情有所帮助。吴宽(苏州长洲人,1435-1504)曾说吴下之人,有病问卦师,卦师说“汝病神所为”,即杀猪宰羊,“陈祭品, 歌讴赞叹,上酒巵,侑以吹竹,仍弹丝,号以茶筵,真酒席,宛如生人宴会”。嘉靖初年,方凤亦云:“吴人病不信医,惟信ト。而有献神之事,则喜;若曰无之,则举家惊忧,以为神不援手矣。"至于士大夫,有时亦复向求助,即访医寻方,亦求神问ト。如嘉靖年间,叶朝荣(福州福清人,1515-1586)得了一种怪病,无法睡觉,“每睡欲合眼,则背蓬蓬然动,始如斗大,渐缩至背心,仅如钱孔,则涌起醒矣”。一病三年,不能成寐,因此骨瘦如柴。诸医也不清楚这是何种病,只见他越来越瘦,因此开补剂来补。结果更糟,越补越瘦。他父亲见这样下去不得了,“遍访名医,得十人”,但不知哪一位好。于是将这十名医者的名字写好,拿到乡里的女神刘夫人庙那里,用掷筊的方式问,“良者阳筊,否则阴筊”,而结果是十筊皆阴。他父亲想:“吾儿殆哉!其不可药矣。不然,何十医而无一良也?”家人顿时陷人愁云惨雾之中。有一天,突然有一名道士从天而降,告诉他吃越鞠丸可以根治。吃了,果然好了。不管道士下凡是不是真的,他父亲以掷筊的方式择医,实为一个有趣的社会现象。

万历二十四年(1596)春,南直隶痘疹流行,“无锡小儿,无男女皆出痘,痘多恶杀人,存者十不得四”。后来,痘疹由无锡传至苏州,最后到达太仓、嘉定一带,夏、秋之间,两县童子之父兄,“计其不哭者盖鲜”。当时徐允禄(苏州嘉定人)在无锡授馆,想到其子果儿六岁,还未曾出痘,甚为担忧。至秋、冬之际回家,其母道说:“甚幸祖考之庇,乃小子邻家,无不患痘,痘者又多死,而果孙独免,更尔健悍,此天佑也。”母子为此感到庆幸。不久,痘患渐息,而他也再到无锡。又过二月,解馆东归。十ー月底,族人有喜庆设宴,果儿身体发热,不肯饮食。其母发觉有异,看视之后说“其为出痘必矣”。第二天,痘见于额头,俗称“高痘见额,中痘先面,下痘先频”,家人皆相贺。允禄取《痘疹心要》翻阅,书中说:“额者火位,心火奔逸,水不能制,故额先见痘也,其证为下。”他看了之后,心里甚是烦恼,但又不能告诉母亲。过两日,“痘不能发,细视之则隐隐伏肤间”,医者言:“候应密,药功难”,竟托辞而去。改请一老医来,取灯火详细照看全身,出房间说:“此非下痘也,无恐,姑徐待之。”他与家人心才稍宽。当天晚上,其母梦见壁间有一筒子,内贮豆子约三四斗,美恶参半,忽有老人来将豆子取去,只留下少许,大叫惊醒,起来后告诉允禄说:“小子痘不足患,其殆初重而后轻乎?顷吾所见于梦如此。”允禄晨起出中堂,又拾得一小豆,“色美而圆满”,即拱手说:“神赐吾兆,果儿痘亦必如之。”便将豆种于地上,取其长生之意。是日,果儿痘疹还是无法尽出,颗粒又密,体虚不喜饮食。老医定方服药,以犀角为主。允禄翻阅《药性本草》,上面说“犀角性寒,善破血”;又查《痘疹心要》,亦言“发痘宜以温剂,不宜寒凉”,因此仅服一次即止。又延医来叩问,请其开方。新医来看后指出,医书言痘血热者宜用犀,今小儿痘色木红,颗粒平小,非血热;且天气如此严寒,痘又不发,再以寒药攻之,恐怕血会破,不宜服此药。允禄点头,而家人皆相向而哭,认为:“时日已多,痘竟不发,所恃者老医之药耳。”允禄以为不然, 先前他翻阅医书,已觉老医所下药方有异,此医“读书熟而见理明”,并非故意与老医有所异同。

此时,徐家对医者的认同分为两派,且两者僵持不下。在这关键时刻,他母亲说:“汝辈言皆妄也。天地无误,盍请诸神?”允禄于是前往县城隍庙问ト,ト得果儿痘吉,卜医药则签诀有“营谋速改更”之语;即而又至徐家供奉的香火庙 武安王庙问ト,亦卜得果儿痘吉,ト医药则签诀有“小人退位,君子得时”之语。允禄急忙赶回家,要母亲暨家人不要再给果儿服药。但在其出门问卜时,家人已 磨了犀角煎药,见其归来,说药已熟,姑且再服一次,允禄只得说好。结果,一口还未喝完,孩子“口噤手冷”,接着更加严重,“咬牙寒颤,足冷几于股”。家人抱持痛哭不止,老母亲至停放父亲棺木的屋子,泣诉求其保佑。允禄急忙将药打 翻,并对天拜道:“是矣,此吾之罪也。神业命之矣,而又服药,是诳也,是吾信神不如信医也。”不久,寒气渐散,小孩渐好,自此不再服药。次日痘出,且极整齐, 开始想吃东西。又三四日日,痘浆饱满,作黄色。又二三日而痘结痂,作黑色。再十余日而痂落,小孩如常。允禄于是“洁治品物以祀所常祷之神,且用俗礼谢神之司痘疮者,又袷祭祖考,告儿患平”。

这则故事传达出相当丰富的医疗史讯息,充满医学知识与民俗信仰之间的拉扯。徐允禄作为士人,孩子一出痘即翻阅医书,得知俗说与医理之间的差异;其后又延医看诊,是能信医不信巫。但经过三名医生诊断,未能确知何者为是,母亲遂命其到庙里抽签。问卜结果,应依第三名医者所言,但回到家中,还是未能尽信神,喂孩子服了犀角汤,这几乎出了大错。到最后,他只得向天忏悔,说是他“信神不如信医”所致。然而,如果当初他不被家人所惑,笃信医书与第三名医者,应该也不用到庙里问神。关键就在家人的搅乱,与自己的六神无主,最后母亲的指示,改变了整个求医态度。这种“医卜并用”的现象,在明代社会颇为常见,兹再举一例。万历四十三年(1615)三月十三日,李日华(嘉兴秀水人,1565-1635)长孙科寿出痘,其外甥常星海,以世医著名里中,“日夕来救疗,百端不能取效”;至十五日以后,其因“痘症险恶,日夜同家人妇子迎问医卜,焦然无一刻宁”。至二十ー日,科寿以痘殇。在这个过程中,李家除了找医生,也同时求神问ト。

而正如龚信、龚廷贤所指出的,医巫并用也是明代的医疗现象之一。溯自宋代以来,民众生病多半访求巫者,甚至士人也医巫并用。元人揭徯斯(1274-1344)即云:“楚俗信巫不信医,自三代以来为然,今为甚。”医者若欲“急于利、信 于人”,必要假借“邪魅之候以为容,虽上智鲜不惑”。医既久不能胜巫,故或“旷数郡求一良医,不可致”。至明代,百姓请医者虽不少,但巫者在医疗市场上还是有相当大的空间。洪武二十二年(1389),杨士奇尝云:“江汉间,其俗尚巫, 有疾不事医,唯走巫求祷焉。徼幸以治,载醪牲实篚,造谢巫之庭唯恐后。即不治,不咎巫,必自反曰我之弗虔,不敢怀纤毫怨憝。”江西也是一样。洪武年间 (1368-1398),梁本之(吉安泰和人,1370-1434)任江西瑞州府学训导,也说当地人有病不求医,多走访巫者祝祷,侥幸病者“生道未尽而未死”,则归功于巫;即使活不了,也未尝怨巫,只说是命。于是业医者,“至无所售其技”。明代江南巫风也相当盛。袁袠(苏州吴县人,1502-1547)亦云:

吴俗尊鬼而先巫,有疾弗事医,矫举祝史,求旦夕效。挟中人之产者,即椎牛击豕,次则醪牲鱼菽以荐,蚩蚩焉祻福,死生悉归之神。其殆也,始谒医求治焉。治则曰神果福我,即不治则曰吾事神弗虔,医果无益。噫!惑甚矣。其知之而听命于医者,又罕遭良焉,由是俗益尊鬼,而医之术几废不讲,曰吴无良医。噫!其信矣乎?

甚至华北亦多有此风。如成化年间,王口(1424-1495)云:“京师,四方之人杂处也,医巫常兼用之。巫之言虽无稽,而愚者信之笃。医之术虽有传,而贤者任之不专,故收效常不在医而在巫。”嘉靖初年,娄枢(河南怀庆河内人)在直隶顺德府广宗知县任上记到:“河之两涯,信巫不信医,巫在梁而医在林。凡通城大邑,守志不坚者,率变其习以从所好。”胡缵宗(陕西巩昌秦安人,1480-1560)亦云:“甚矣秦陇之俗之固,尚巫而不尚医也。”又云:“顷见土人有疾,曾不觅医,往往托之巫人,昼祈夜祷,而不知于病纤芥无涉也。故民间学巫者,倍于学医。”此风在华南亦然。万历年间(1573-1620),谢肇淛曾说:“今之巫觋,江南为盛,而江南又闽、广为盛。闽中富贵之家,妇人女子,其敬信崇奉,无异天神, 少有疾病,即祷赛祈求无虚日。"广西横州一带,也是“人专信巫鬼”,有疾病即以过神之术祈祷,“不复更问医药”,即使治城所在之人,“十中虽一二委医,亦未始不兼于此者,虽士大夫家亦然”。

从以上的记述可见,一般百姓在生病时,常先选择看巫者,即至病情恶化才转而投医。在医疗市场上,巫者对医者带来排挤效应,医者生意不佳,甚至改而学巫。这些描述虽有其夸张之处,但却呈现了医者与巫者在市场上的竞争。不过,就社会阶层而言,信巫者多为一般百姓,士人则还能信医。上段杨士奇在谈论江汉之间尚巫之风时,提到江夏县人宋惟宪,其弟生重病将死,惟宪的亲友皆 “强之祷巫”,惟宪不肯,反广求良医。有人推荐陈名道,请到后诊脉给药,不到十天病好。杨士奇为此感慨道:“巫不诛,医不行”,“然使今之信医者皆惟宪,为医者皆名道,巫不足诛也。”嘉靖四十年(1561),江南诸府大水,百姓饥死者不计其数。次年大疫,“馁鬼辄凭人为厉”。当时,“愚俗皆尚巫,而学士大夫则信医,医或不良,必十数易,甚者亦徙而用巫”。于是,“巫与良医之权,并重于江南数百里之间”。为此,徐师曾(南昌新建人)说:“昔杨文贞公悯江汉之俗崇巫而忽医,发愤论著,至欲诛巫以矫之”;但他认为:“时有良医则医重,无良医则巫重,故巫之轻重,系乎医之良不良,不系乎巫之诛不诛也。”换句话说,他比较强调医者是否能取信于病家,是否能在医疗技术上胜过巫者,如果能,则医者自能大行其道,巫者是不是该杀则是其次。有趣的是,嘉靖年间李时行(广州番禺人)说,俗谚云,广州之俗尚巫而轻医,实者并不尽然,当地从事医业者遍满城 中,“人有病反多从医而轻巫”。由此看来,广州的情况似有改善,但医与巫在市场上的占有率是否已扭转过来则还有待考证。

 

结语

明代的医疗市场,离不开社会环境,故与当时的社会结构,及人们的社会价值、社会心理相牵涉。明代社会充斥着各种医者,就社会阶层区分,有官医与民医之别,官医之中又可分为太医院御医、王府良医,与地方医学的医官;至于民医则有各种不同的类型,有世代为医的世医,有以儒业医的儒医,有所谓的名医或时医,亦有医术不精的庸医,与心术不佳的劣医。明代士人对医者所做的评价,虽与其执业心态、个人心术、医疗技术有关,但特别注重其能否阅读,这与传统中国偏重书本知识,比较忽略技术传承之重要性有极密切的关系。不过,社会上对医者的评价虽不一,他们却是多元的医疗市场上的成员,而为各阶层民众生病时选择的对象。

大致说来,明代医者除非成为官医,否则其身份等同于其他百姓。因此,有不少医者选择捐纳医职,以提升本身的社会地位,从而头上戴的、身上服的、脚上穿的、臀下坐的都变得不一样。若一时无法谋得官职,则到北京待上一段时日,获得达官贵人的举荐,亦有机会进入太医院,此后生意即源源不绝。即使留在地方上,也可以用钱打通关节,取得进入官府医病的机会,换得名医的声誉,博来答谢的匾额,创造营业上的优势。这些名医多半利益取向,生意却不断上门。反之,良医虽医术精湛、具备仁德,若不善于经营声誉,生意还是比不上名医。

明代社会延请医生,除了自己认识者之外,多半经由朋友或亲戚的推荐。而在择医时,看重的是医者的地位、声誉与是否世代为医,故官医、名医与世医的生意欣荣。但在士大夫眼中,地位与声名高不见得等于医术好;而所谓“世医专门”也不足凭借,因为医术精微,很难父子相传,唯有多方阅读参详,才能掌握医学奥妙,故极力推荐儒医。其原因除了精于阅读之外,也认为儒医心术与一般医者不同,通常好义而轻利,具有救世之仁心。不过,由于晚明弃儒从医者日众,其 中医术不精者亦不少,故引来不少士大夫的批评,认为择医必以儒医为上亦不尽然可信。

在这个医疗技术与医疗道德不平整的市场上,民众择医有着阶层区隔。官宦与缙绅拥有比较优厚的求医条件,可以延请多位医者共同讨论,但平民就无法有此能力。根据数据记载,明代中叶以前,医者同业在“会诊”时多能以治病为 先,各讨论时犹能就病论治;但在这之后,彼此以利为先,常为争取生意而刻意驳斥他人之言。故富贵人家请来诸医论治,对于医疗有时亦无好处,因为有些医者极善辩论之道,下药却多有所失误;且诸医各执一辞,病家无所适从,最后病人经过试验,病情往往不见好转。是故,若干士人对于这种文化并不认同,而小说中也有所讽刺。

此外,明代民众常不断更换医生。病家不断换医,虽或因于奇病难治,有些则涉及医疗心态。明代儒医对病家心态就多有怨怼,如为了省钱,往往生病不看医生,即至病重之时,随便找个医生,却总想一治就好,见病情未也起色,即不断更换医生。又有病患自以为知医,不信任医者的诊治,不愿遵守医嘱服药,大学士丘浚之子丘敦,就是一个明显的个案。有鉴于此,儒医在医论中常提出告诚,如及早治疗、谨慎择医、按时服药、不信鬼神及不要怕花钱等。

其实,找来许多医生互相讨论,与不敢轻信单一医生而不断更换,都显示出病患对医者的专业无法完全信任。因此,病家求医常采取“复向求助”的方式,即访医寻方,也求神问ト,甚至拿医者姓名掷筊选择;病家无法判定药方何者为是,也有至庙里抽签问ト者。在社会阶层上,读书人多能信医,故有病常先求医。然而,士人虽积极倡言生病当求医,但百姓先巫而后医的现象还是相当普遍,即使医学比较发达的长江中下游亦未能免俗,故在医疗市场上,巫者与医者呈现竞争的状态。关键应该在于上下阶层经济能力与知识体系不同,遂使得人们求医时有前者先请医生、后者先找巫者的差别。

 

邱仲麟,台湾大学博士,现任台湾中研院历史语言研究所研究员。

本文经作者授权发布,原载李建民主编《从医疗看中国史》,联经出版事业有限公司,2008年版。注释从略,引用请参考原文。


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